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Formulario de Afiliación a la Asociación Médica de Oriente
El siguiente formulario de aplicación es necesario si usted desea ingresar a la Asociación Médica de Oriente.
Debe de proporcionarnos una copia de todos los documentos necesarios para poder ser parte de nuestra Asociación.
Nombre Completo (*)
Por favor ingrese sus Nombres y Apellidos Completos.
Ingrese su Número de Identificación Personal(DUI) (*)
Ingreso invalido
Ingrese su Número de NIT
Ingreso invalido
Dirección de Oficina (*)
Ingreso invalido
Por favor indiquenos su lugar de trabajo u oficina.
Ciudad (*)
Ingreso invalido
Departamento (*)
Ingreso invalido
País (*)
Ingreso invalido
Teléfono (*)
Ingreso invalido
Ingrese su Número telefónico
E-mail (*)
Dirección de correo electrónico invalido.
Graduado en la Universidad (*)
Ingreso invalido
Ingreso de Diploma Universitario (*)
Ingreso invalido
Debe de proporcionarnos la copia de su diploma Universitario para llevar su expediente a la Junta Directiva
Ingrese su Número de Junta Vigilancia profesional Medico (JVPM)
Ingreso invalido
Lugar en que efectuó su especialización
Ingreso invalido
Ingreso de Diploma de Especialidad
Ingreso invalido
Especialidad Médica (*)
Por favor seleccione su especialidad.
Ingreso de Hoja de Vida
Ingreso invalido
Solo se permiten documentos con extensión .pdf o .doc
Ingrese su fotografia (*)
Ingreso invalido
Tiene que ser una fotografía de dimensiones de 175 pixeles de ancho por 210 pixeles de alto.
Tiene sitio web
Ingreso invalido
Si usted tiene página web, por favor ingrese la dirección.
Cuando desea que lo contactemos? (*)
Por favor seleccione una fecha cuando le podamos contactar.
Cómo desea que lo contactemos?
Ingrese el siguiente códigoIngrese el siguiente código   Refrescar
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